Мой первый визит в Туркменистан был удивителен во многих отношениях. Я приехал туда, чтобы выступить на международном семинаре «Здравоохранение и дипломатия», в котором участвовали представители министерств здравоохранения и иностранных дел из всех пяти стран Центральной Азии — Казахстана, Кыргызтана, Таджикистана, Туркменистана, Узбекистана, — а также Грузии, Беларуси и Армении.
Ярко запомнилась лекция и последующие вопросы студентов в Институте по гуманитарным вопросам и развитию, где учебная программа в настоящее время преподается исключительно на английском языке. Это была интересная неделя — тепло и гостеприимство народа Туркменистана ощущалось постоянно.
Таинственный и непонятный Туркменистан
Пронизанный пустынным зимним солнцем в один момент, через мгновение он покрыт снегом и обернут в густой непроницаемый туман.
Стремление страны к модернизации и открытости заметно везде: в ее инфраструктуре, в количестве студентов, обучающихся за границей, в постоянно модернизирующемся образе жизни, в строительстве железной дороги Китай—Турция и трубопроводов, благодаря которым страна станет экспортером природного газа в Европу. Модернизационный проект страны тверд, но в то же время осторожен. А как же иначе? Туркменистан в течение долгого времени был закрыт для внешнего мира; авторитарное руководство правило страной в условиях культа личности.
Туркменистан является одной из пятнадцати (из 27 в мире) стран с высоким бременем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) в Восточной Европе и Центральной Азии. Офис грамотно и энергично проводимой национальной противотуберкулезной программы расположен на северной окраине города в красивом здании, облицованном белым мрамором и оснащенном самым современным оборудованием. Благодаря грантам Глобального фонда центр в столице Ашхабаде и центры в каждой из пяти провинций страны укомплектованы машинами GeneExpertTM, благодаря которым теперь возможны экспресс-диагностика и определение лекарственной устойчивости в образцах, направляемых в эти референс-центры из учреждений первичной медицинской помощи по всей стране.
По официальным данным, МЛУ-ТБ составляет не менее 15 процентов от новых и 34 процентов от ранее леченных случаев туберкулеза в Туркменистане, что уже вызывает большую тревогу. Но, вероятно, и это не полная картина — это лишь имеющиеся цифры, которые далеки от совершенства: прозрачность данных остается огромной проблемой в Туркменистане.
Все большее число пациентов с диагнозом МЛУ-ТБ получают лечение согласно новым стандартным международным схемам, однако 80 процентов финансирования на них по-прежнему обеспечивается из международных источников. Финансовая устойчивость противодействия эпидемиям ВИЧ/СПИДа и туберкулеза в странах со средним уровнем доходов по-прежнему вызывает озабоченность, поскольку международное финансирование сокращается и способность таких стран как Туркменистан к принятию адекватных мер в кратко- и среднесрочной перспективе будет поставлена под вопрос, если государственное финансирование здравоохранения останется на текущем уровне (2 процента ВВП).
Как только речь заходит о ВИЧ/СПИДе, перед нами вновь старый загадочный Туркменистан. За последние пятнадцать лет не было зарегистрировано ни одного случая ВИЧ-инфекции. В последних ежегодных отчетах ЮНЭЙДС/ВОЗ невозможно найти статистику из страны. Опять встает вопрос о непрозрачности данных.
Рядом с противотуберкулезным центром в Ашхабаде находится Национальный центр по профилактике ВИЧ/СПИДа. Центр издает буклеты, проводит мероприятия в школах и других учреждениях, организует мероприятия, приуроченные к 1 декабря — Всемирному дню борьбы со СПИДом. Ежедневно в центре проводится около ста тестов, подавляющее большинство из которых являются обязательными: предоперационная подготовка, беременные женщины, иностранцы, приезжающие в страну, граждане Туркменистана, собирающиеся покинуть страну для работы, получающие сертификат с подтверждением ВИЧ-отрицательного статуса (Туркменистан входит в число стран, где действуют ограничения на въезд ВИЧ-положительных людей).
Я чувствовал замешательство медицинского персонала, когда в разговорах я ставил под сомнение актуальность этих мер и их соответствие правам человека. В ответ я слышал: да, пора пересмотреть их. Вопрос лишь в том, будет ли это принято на политическом уровне, так как руководство страны пытается балансировать между традициями и современностью.
Несмотря на великолепное диагностическое оборудование, подготовленность к измерению CD4 и вирусной нагрузки, знания и приверженность специалистов, для меня ясно, что страна не готова дать ответ ВИЧ/СПИДу, когда рано или поздно он придет сюда, по мере того как страна становится более открытой и прозрачной.
Туркменистан не готов к борьбе с ВИЧ/СПИДом как минимум по трем причинам:
Во-первых, высокий уровень стигмы легко ощутим на всех уровнях, в том, с какой неловкостью и рядовые медицинские сотрудники, и руководители сферы здравоохранения говорят об «этой проблеме».
Во-вторых, сфера здравоохранения в лице врачей и специалистов отдалена от населения, которое они обслуживают. Практически отсутствующий сектор гражданского общества не участвует в диалоге с профессиональной системой здравоохранения, за единственным заметным исключением в виде уважаемого и активно действующего национального общества Красного Полумесяца. Во встречах с руководством и сотрудниками этой организации я узнал больше о вполне ожидаемых мной реалиях секс-бизнеса и наркопотребления, чем из разговоров со специалистами здравоохранения.
Третья причина заключается в том, что в стране царит ощущение ложной безопасности, поддерживаемое нынешней репрессивной правоохранительной политикой в отношении пограничного контроля и наркопотребления. Эти подходы, вместе с официальной политикой пропаганды здорового образа жизни и массовой профилактики, которые не доходят до наиболее уязвимых групп, в конечном счете приведут к нежелательным последствиям, включая нарушения прав человека. Если все-таки окажется, что началась эпидемия ВИЧ/СПИДа, связанная с волной наркопотребления во второй половине девяностых годов и/или расширением международной торговли и передвижений людей по мере открытия страны, то Туркменистан будет плохо подготовлен к ответным мерам.
Перед дипломатией здравоохранения в Туркменистане, как и во многих странах региона, стоит сложная задача помочь начать конструктивный и постоянный диалог между правительством и органами здравоохранения, который укрепит доверие населения к системе здравоохранения — системе, основанной на научных данных и уважении прав человека, целенаправленно сотрудничающей с представителями гражданского общества и широкой общественностью.
От редакции АНТ: Мишель Казачкин — французский врач, исследователь, дипломат и правозащитник. 20 июля 2012 года Генеральный секретарь ООН Пан Ги Мун назначил его Специальным посланником ООН по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии. До этого с февраля 2007 года по март 2012 года он был директором Глобального фонда для борьбы с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией. По данным Википедии, профессор Казачкин также является старшим научным сотрудником программы глобального здравоохранения Последипломного института международных исследований и исследований в сфере развития в Женеве, членом Глобальной комиссии по вопросам наркополитики и возглавляет правление Фонда им. Роберта Карра для развития сетей гражданского общества.
Мишель Казачкин
